Brief der dgti an alle Verantwortlichen der Krankenkassen bezüglich der Krankenversicherungskarte für Transgender, Epilation und Mastektomie

Deutsche Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität e.V.

Psychosoziale Beratung und Betreuung für Transidenten/Intersexuelle, Partner, Paare und Angehörige;
Ärzte, Psychologen, Behörden und Institutionen

Die Beratungsstelle des dgti arbeitet ehrenamtlich. Sie ist auf freiwillige Spenden und Zuschüsse der Ratsuchenden angewiesen.
Bankverbindung: Konto 583 922 008, BLZ: 371 600 87, Kölner Bank e.G.

dgti e.V., Godorfer Hauptstr. 60, 50997 Köln

An alle Verantwortlichen der
gesetzlichen Krankenversicherung

Köln, 09. Mai 2002

Betrifft: Krankenversicherungskarte für Transgender, Epilation und Mastektomie

Sehr geehrte Damen,
sehr geehrte Herren,

da der dgti weder die Mittel, noch das Adressmaterial zur Verfügung steht jeden einzelnen Sachbearbeiter, der mit der Kostenübernahme von Behandlungsmaßnahmen von Transgendern - Transfrauen, Transmännern und Intersexuellen - zu tun hat, persönlich anzuschreiben, wähle ich diesen Weg des offenen Briefes. Um das Problem überschaubar zu halten beschränke ich mich auf die drei oben genannten Probleme, die in praktisch allen Einzelfällen immer wieder auftreten, und wichtige Kernaussagen, die die Thematik beschreiben. Bitte nehmen Sie sich im Interesse der gesamten Sozialgemeinschaft, nicht nur der betroffenen Menschen, die Zeit dieses Schreiben zu lesen.

Zunächst hoffe ich mit einigen wenigen, aber sehr wichtigen Hinweisen Verständnis für die Problematik von Transgendern zu wecken. Schon 1996 stellte das Bundesverfassungsgericht, im Zusammenhang mit einem Einzelfall (2 BvR 1833/95), in seinem ersten Leitsatz zur Urteilsbegründung fest: "... Die Frage, welchem Geschlecht sich ein Mensch zugehörig empfindet, betrifft dabei seinen Sexualbereich, den das GG als Teil der Privatsphäre unter den verfassungsrechtlichen Schutz der Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG gestellt hat (vgl. BVerfGE 47, 46; 60, 123; 88, 87). Jedermann kann daher von den staatlichen Organen die Achtung dieses Bereichs verlangen. Das schließt die Pflicht ein, die individuelle Entscheidung eines Menschen über seine Geschlechtszugehörigkeit zu respektieren."
Im Zusammenhang mit einer Befragung des Bundesinnenministeriums zum Reformbedarf des TSG (Transsexuellengesetz) antwortet die Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung sinngemäß: " ... Der Begriff Transsexualität war von Anfang an falsch gewählt, denn es geht nicht primär um ein Sexualproblem, sondern um ein Problem der eigenen Geschlechtlichkeit und der dabei entstehenden widersprüchlichen sozialen Reflexion, die dann krankmachend wirkt. In einem neuen Gesetz sollte in jedem Fall von Transgender gesprochen werden."

Unsere gesellschaftliche Wirklichkeit, die sich dann eben auch in den Gesetzen wiederspiegelt, sieht jedoch anders aus. Sobald nach Außen deutlich gemacht wird, dass sich ein Mensch nicht dem zugewiesenen Geschlecht zugehörig fühlt wird dies als Spinnerei oder krankhafte Veranlagung abgetan, zunächst von den Eltern, später von Erziehern im Kindergarten, Pädagogen in der Schule, dem gesamten sozialen Umfeld. Dies geht in den meisten Fällen so weit, dass sich der betroffene Mensch selbst als krank fühlt oder eben mit aller Gewalt versucht seine Gefühle zu verstecken, nicht selten auch versucht die zugewiesene Rolle überzogen darzustellen. Jedem vernünftigen Menschen müsste klar sein, dass ein Leben gegen sich selbst auf Dauer nicht gesund erfolgen kann. Menschen, die durch ihre Zuordnung nicht irritiert sind, weil sie eben für sie stimmig ist, können dies kaum verstehen, oft wissen sie gar nichts davon. Wenn sie es dennoch erfahren, dann meist aus der "exotischen", "voyeuristisch dargestellten" oder "Leidensperspektive". Sachliche Aufklärung ist dagegen fast ausschließlich aus der "pathologischen" Perspektive zu erhalten und damit auch einseitig und falsch.

Transgender erleben sich selbst anders als es ihnen durch die Zuweisung und biologischen Vorgaben, oder frühkindliche Eingriffe, von der Gesellschaft reflektiert wird. Nicht selten suchen sie in sich eine "Schuld", die sie gar nicht haben. Sie sind aber primär weder unnormal noch krank, sie sind lediglich anders als die Mehrheit der Menschen und werden dadurch in irgend einer Art und Weise krank, krank gemacht oder durch die Verwechslung von Ursache und Wirkung sogar psychiatrisiert (siehe auch "Vorträge/Leitartikel" Nr. 8 bei www.dgti.org).

In den letzten drei Jahrzehnten wurden durch Grundsatzurteile und rechtliche Schritte Möglichkeiten eröffnet, dass Transgender eben auch eine Chance für ein menschenwürdiges Leben bekommen können. Per Gesetz lässt sich die Gesellschaft natürlich nicht ändern, wohl aber können Behörden und Träger gesellschaftlicher Aufgaben verpflichtet werden. In erster Linie sind sie aber durch das Grundgesetz den Menschen verpflichtet, für die sie in ihrer Aufgabe stehen. Dazu gehört auch, dass im Sinne der Gemeinschaft rechtliche Spielräume genutzt werden um Schaden von der Gemeinschaft abzuwenden.

Ich komme nun auf die drei im Betreff genannten Themenschwerpunkte zu sprechen. Die einzige Aufgabe, die die Krankenversicherungskarte hat ist es, dem behandelnden Arzt zu garantieren, dass seine Leistungen, die er für einen Patienten erbringt, im Rahmen der vertraglichen Regelungen vergütet werden. Sie hat nicht die Aufgabe den Patienten zu diskriminieren oder einem "Härtetest" zu unterziehen. Sie hat auch nicht die Aufgabe einen in der Geburtsurkunde festgelegten Zustand zu zementieren. Wenn nun ein Transmann oder eine Transfrau, in der Phase der Erprobung der Lebbarkeit der gefühlten Geschlechtsrolle (sogenannter Alltagstest, für den es entgegen oft vertretener Meinung keine Vorschriften gibt), darum nachsucht, dass der Vorname, entsprechend dem gelebten Erscheinungsbild geändert wird, so handelt der Antragsteller mit seinem Wunsch im Sinne der Sozialgemeinschaft verantwortlich. Stellen Sie sich einmal selbst vor, sie würden permanent beim Arzt als "Frau ..." aufgerufen, obwohl Sie als Mann zugewiesen wurden und sich so fühlen (oder eben auch umgekehrt). Ist es verwegen zu behaupten, dass Sie sich dann ständig unnötig diskriminiert fühlen würden? Können Sie sich vorstellen, dass diese unnötige psychische Belastung auch negativ auf den Heilungsprozess wirkt, den Sie durch den Arztbesuch eigentlich einleiten oder verbessern wollten?

Es gibt kein Gesetz, das der Krankenversicherung verbietet etwas zu tun um psychische Belastungen zu vermeiden. Dem Wunsch, den Vornamen entsprechend dem gelebten Geschlecht zu ändern kommt auch nicht die Bedeutung einer Vorwegnahme einer Diagnose gleich, denn dazu hat die Krankenkasse weder die Aufgabe, noch die Kompetenz. Es wäre ein reiner Verwaltungsakt, der im Endeffekt aber der gesamten Sozialgemeinschaft, für die Sie ja da sind, dient. Der oft vorgetragene Hinweis, die Namensänderung dürfe erst gemacht werden, wenn ein Verfahren nach TSG erfolgreich abgeschlossen ist, verdreht die Tatsachen. Ein Urteil berechtigt Sie nicht zur Änderung, sondern es verpflichtet Sie. Sollte es eine Verwaltungsvorschrift geben, die dann eben von Ihrem Hause erlassen wurde, dass Sie nicht berechtigt seien, dann ist diese Verwaltungsvorschrift mit der Aussage des Verfassungsgerichts nicht in Einklang zu bringen und muss geändert werden. Sollte es eine Vorschrift, die Ihre Rechte einschränkt nicht geben, so ist es Ihre Pflicht dem Antrag eines Transgender statt zu geben.

Mit dem Vollzug der Vornamensänderung auf der Versichertenkarte werden keinerlei Rechte im Bereich des BGB oder PStG berührt. Sie aber tragen damit der Würde des Menschen Rechnung und handeln im Sinne einer Kostendämpfung im Gesundheitswesen. Ich erlaube mir Sie in diesem Zusammenhang auch auf den "Ergänzungsausweis" hinweisen, der in Absprache mit dem Bundesinnenministerium von der dgti ausgegeben wird, um einer Forderung des Europäischen Parlaments Rechnung zu tragen (siehe www.dgti.org). Die Genehmigung des BMI war erforderlich, da der Ergänzungsausweis in das geltende Passrecht eingreift, also eine weitaus größere Tragweite hat, als sie von der Krankenversicherungskarte ausgeht.

Alle bisher gemachten Aussagen betreffen natürlich auch den Sozialversicherungsausweis, der für Arbeitnehmer von LVA oder BfA ausgegeben wird. Sollte durch die Organisationsstruktur Ihrer Krankenversicherung eine Kopplung damit bestehen, so ist der Sozialversicherungsausweis natürlich entsprechend zu ändern und zur Vermeidung von Diskriminierung auch die Codeziffer für das Geschlecht, ohne dass sich daraus geschlechtsspezifische Rechte ableiten lassen. Sowohl die BfA, als auch verschiedene LVAs haben die notwendigen Vorabänderungen bereits vollzogen. Es wäre notwendig und wünschenswert, wenn dies in Zukunft automatisch mit der Änderung der Krankenversicherungskarte vollzogen würde (vorausgesetzt, der Transgender hat seine Erprobungsphase auch schon auf den Arbeitsbereich ausgedehnt oder ist derzeit arbeitslos, langzeitkrank oder vorübergehend in Erwerbsunfähigkeit und wünscht diese Änderung).

Ich darf nun auf die Mastektomie zu sprechen kommen, die logischerweise ja nur für Transmänner (früher als Frau-zu-Mann-Transsexuelle bezeichnet) in Frage kommt. Das ist auch der Grund warum ich mich vor allem an männliche Mitarbeiter in den Krankenversicherungen wende. Stellen Sie sich einmal vor, Sie würden eines Morgens aufwachen und Ihre flache oder muskulöse Brust hätte plötzlich das deutliche Aussehen einer weiblichen Drüsen- und Fettbrust. Ein Transmann ist keine Frau, die sich ihrer weiblichen Brust schämt, sondern ein Mann der ständig diese Brust verbergen muss, weil er sonst von der Gesellschaft diskriminiert wird. Das Problem wird umso gravierender, je mehr eine schon begonnene Hormonbehandlung zum Stimmbruch und beginnenden Bartwuchs führt. Alleine das Gefühl, wegen dieser Brust immer wieder als "Frau" angesehen zu werden reicht in den meisten Fällen zu erheblichen sozialen Einschränkungen bis hin zu psychischen Belastungen.

Stellt ein Transmann den Antrag zu einer Mastektomie, der ja dann auch in jedem Fall vom begleitenden Arzt als notwendige Heilmaßnahme befürwortet ist, dann geht es eben nicht darum einer "Frau" eine gesunde Brust zu entfernen, sondern ihn vor den gesellschaftlichen Fantasien zu befreien, die mit einer weiblich aussehenden Brust verbunden werden und ihn in der Folge psychisch belasten und krank machen. Sehr geehrte Herren Mitarbeiter der Krankenkasse, können Sie es sich für Sie persönlich vorstellen auf Dauer mit einer weiblichen Brust leben zu müssen? Meine Herren, legen Sie nicht auch Wert darauf Schwimmen gehen zu können oder sich im Sommer "oben ohne" frei bewegen zu können, im Garten, auf der Terrasse oder dem Balkon?

Was bei Transmännern für die Mastektomie gilt trifft entsprechend für Transfrauen auf die Epilation zu. Sehr geehrte Damen in den Krankenkassen, stellen Sie sich vor Sie würden sich jeden Morgen rasieren müssen, dick Schminke auftragen müssen, damit man keinen Bartansatz oder Bartschatten sieht und diese Prozedur auch noch mindestens einmal während der Arbeitszeit auf der Damentoilette am Arbeitsplatz wiederholen müssen, damit Sie nicht von Ihren männlichen Kollegen komisch angesehen werden. Transfrauen leiden unter den selben Diskriminierungen und seelischen Belastungen wie jede andere Frau, die durch eine Hormonstörung einen weiblich untypischen Haarwuchs im Gesicht bekommt.

Stellt nun eine Transfrau den Antrag, dass die Kosten für eine Epilationsbehandlung übernommen werden sollen, dann ist dieser Antrag ja in jedem Fall auch durch eine medizinische Indikation des behandelnden Arztes gestützt. Eine schon laufende Hormonbehandlung hat nur in den aller seltensten Fällen eine reduzierende Wirkung auf die Gesichtsbehaarung, führt aber häufig zu Problemen beim Rasieren, bis hin zur Schädigung der Haut. Bis vor wenigen Jahren gab es nur die Methode der Nadelepilation. Aus dieser Zeit stammen auch die Urteile der Sozialgerichte, die von Gutachtern im Bezug auf die Leistungspflicht der Krankenkassen immer wieder zitiert werden. Wenn sich aber die Träger der gesetzlichen Krankenkassen nur auf die Nadelepilation versteifen, dann bedeutet dies erhebliche Belastungen für die Sozialgemeinschaft. Erlauben Sie mir, dass ich diese hier einmal exemplarisch darstelle.

Ich selbst wurde zu einem Zeitpunkt epiliert, als es die Alternative der flächigen Behandlung noch nicht gab. Im ersten Halbjahr betrug der wöchentliche Zeitaufwand 3 h (in Worten: drei Stunden). Im Verlauf der nächsten 2 1/2 Jahre konnte er schrittweise auf 1/4 h pro Woche reduziert werden. Erst nach knapp 2 Jahren war der Epilationserfolg soweit fortgeschritten, dass ich wie jede andere Frau auch frei entscheiden konnte ob ich mich schminken will oder nicht. Meine Krankenkasse hatte mir die Kostenzusage für eine geübte Kosmetikerin gegeben, da die gleiche Behandlung bei einem Arzt, wenn ich überhaupt einen gefunden hätte, sich auf einen Zeitraum von über 5 Jahren erstreckt hätte, der Erfolg wegen der fehlenden handwerklichen Übung des Arztes außerdem fragwürdig geblieben wäre (es mag Ausnahmen gegeben haben). Nach heutigen Kostensätzen hätte die Behandlung ca. EUR 20.000 gekostet.

Wenn heute noch von irgend einer Seite argumentiert wird, dass die flächig wirkenden Maßnahmen nicht wirkungsvoll seien, dann frage ich mich warum die Bundesärztekammer die Laser-Epilation in ihren Leistungskatalog aufgenommen hat? Wirkt der Laser nur bei Privatpatienten? Der Laser ersetzt nicht in jedem Fall die Nadel, aber er kann in der überwiegenden Zahl von Fällen eingesetzt werden und erreicht einen Epilationserfolg von 70 - 95 %. Hätte es zu meiner Zeit schon die Lasermethode gegeben, dann hätte ich im gesamten ersten Halbjahr nur ca. fünf Behandlungen von je etwa 1 h Dauer benötigt und wäre dann bereits den Bartschatten los gewesen. Danach wären noch etwa drei bis fünf Nachbehandlungen erforderlich geworden. Die Behandlungskosten wären entsprechend dem privatärztlichen Abrechnungsschlüssel im Bereich von ca. EUR 6.000 geblieben. Die persönliche psychische und soziale Entlastung durch den enormen Zeitunterschied bei der Behandlungsdauer kann in Geld sowieso nicht gerechnet werden, ist aber für die allgemeine Gesundheit sehr wesentlich.

Es könnte nun nur noch das Argument angeführt werden, dass es für die Verrechnung bei gesetzlich Versicherten noch keine allgemeingültige Vereinbarung gibt. Im Sinne der von allen Seiten angestrebten Kostendämpfung im Gesundheitswesen darf dies jedoch in keinem Fall ein Argument sein. Es muss dann eben, bis es einen Verrechnungsschlüssel gibt, jeder Fall als Einzelfall entschieden werden. Wichtig ist die Grundeinstellung und das Wissen, dass es bei Transfrauen nicht um Männer geht, die ihrem Bart los werden wollen, sondern um Frauen, die unter einem männlich aussehenden Bartwuchs leiden.

Abschließend möchte ich Sie noch auf einen Umstand hinweisen, der im Interesse der gesamten Sozialgemeinschaft ernst genommen werden sollte. Im April 2001 wurde der Abschlussbericht der Projektgruppe P29b "Behandlungsmaßnahmen bei Transsexualität" veröffentlicht. Da die Krankenkassen, und damit die Sozialgemeinschaft, die Kosten für den MDK und seine Arbeit aufbringen müssen, darf es von den Krankenkassen nicht unwidersprochen hingenommen werden, dass vom MDS und MDK-Mitarbeitern eine "Leitlinie" veröffentlicht wird, die von führenden Wissenschaftlern als "... das seit Jahren unwissenschaftlichste und menschenverachtenste Papier" zu diesem Thema bezeichnet wird. Die Durchsetzung der darin enthaltenen Begutachtungsempfehlungen für den MDK würde bedeuten:

1. in vielen Fällen sinnlose Erhöhung von Behandlungskosten
2. Entmündigung und Psychiatrisierung der Patienten
3. Destabilisierung der Patienten in allen Lebensbereichen
4. Erhöhung der Arbeitslosen- und Sozialhilfefälle
5. Erhöhung der Selbstmordrate

Bitte Verfolgen Sie in diesem Zusammenhang die Stellungnahmen der Fachgesellschaften zu diesem "Auswuchs", der leider dem "normalen" Arzt suggeriert, wie sich "richtige" Transsexuelle verhalten und was sie sich alles gefallen lassen müssen, als "Härtetest" für die "Echtheit" ihres Gefühls, nicht dem zugewiesenen Geschlecht anzugehören. Auch wir werden auf unseren Seiten (www.dgti.org) laufend weiter informieren. Der MDK-Nordrhein hat bereits daraus die Konsequenz gezogen eine deutlich vom P29b-Papier abweichende Information zu veröffentlichen.

Ich hoffe, dass ich Sie im Sinne der Gesundheitsfürsorge und der Kostendämpfung im Gesundheitswesen sachlich informieren konnte, auch wenn ich Sie im ein oder anderen Fall emotional angesprochen habe.

Mit freundlichen Grüßen

(Helma Katrin Alter)
dgti - Bundesgeschäftsstelle

zur Hauptseite